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Merkblatt Pflegeversicherung

Pflegeversicherung in Deutschland

Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen verschiedene Leistungen abhängig von der jeweiligen Pflegestufe zu gewähren.

Die Leistungsgewährung erfolgt nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Solche Verrichtungen finden sich in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität (= Grundpflege) sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Die Pflegebedürftigen werden in eine Pflegestufe eingestuft. Diese Einstufung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Hierzu wird vorab ein Fragebogen ausgefüllt und zusammen mit dem Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen an die Pflegekasse geschickt.

Der MDK führt die Begutachtung zuhause durch. Wichtig ist, dem MDK ergänzend zu dem Fragebogen nochmals alle pflegerischen Unterstützungsleistungen anzugeben, die die Pflegeperson täglich, wöchentlich oder sonst regelmäßig an dem Pflegebedürftigen verrichtet. Hilfreich kann das Führen eines „Pflegetagebuchs” o. ä. sein, damit nichts vergessen wird. Der MDK stellt dann für alle diese notwendigen Verrichtungen einheitliche Zeitwerte zusammen und kommt schließlich zu einem Gesamtpflegebedarf in Minuten.

Die Pflegestufen unterscheiden sich also nach diesem täglichen Bedarf und werden wie folgt unterteilt:

Pflegestufe 1

= erhebliche Pflegebedürftigkeit: Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag, davon mindestens 45 Minuten Grundpflege

Pflegestufe 2

= schwere Pflegebedürftigkeit: Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag, davon mindestens 120 Minuten Grundpflege

Pflegestufe 3

= schwerste Pflegebedürftigkeit: Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag, davon mindestens 240 Minuten Grundpflege

Je nach persönlicher Situation kommen folgende Hilfen in Betracht:

Pflegegeld bei häuslicher Pflege (§ 37 SGB XI)

Mit dem Pflegegeld stellt der Pflegebedürftige die erforderliche Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicher. Dies erfolgt durch eine Pflegeperson. Eltern, die also ihr pflegebedürftiges Kind zuhause selbst pflegen, erhalten hierfür ein Pflegegeld.

Die Höhe des monatlichen Pflegegeldes beträgt:

Pflegebedürftige, die ein Pflegegeld beziehen, haben bei Pflegestufe I und II halbjährlich, und bei Pflegestufe III vierteljährlich eine Beratung beim Pflegebedürftigen zuhause durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung, beispielsweise durch einen ambulanten Pflegedienst bzw. eine Sozialstation, abzurufen. Damit soll die Qualität der Pflege sichergestellt werden. Die Kosten für einen solchen Pflegeeinsatz trägt die Pflegekasse.

Wenn die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als dreißig Stunden wöchentlich erwerbstätig ist, entrichtet die Pflegekasse gemäß § 44 SGB XI für sie Beträge in die gesetzliche Rentenversicherung.

Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)

Die häusliche Pflege kann auch durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst erfolgen.

Die Höhe der monatlichen Pflegesachleistung beträgt:

Ein halb- oder vierteljährlicher Pflegeeinsatz ist hier nicht erforderlich, da die Pflege bereits durch professionelle Kräfte durchgeführt wird.

Die Pflegekassen können in besonderen Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt (sogenannte Pflegestufe III+).

Kombinationspflege (§ 38 SGB XI)

Die Pflegesachleistung sowie das Pflegegeld können auch kombiniert werden. Wird von der Pflegesachleistung nur ein gewisser Anteil in Anspruch genommen, wird für den Rest ein anteiliges Pflegegeld gewährt.

Beispiel Pflegebedürftiger in Pflegestufe II:

Pflegesachleistung: Rechnung der Sozialstation = 416,00 Euro (dies entspricht 40 % aus 1.040,00 Euro)

Pflegegeld: somit beträgt das anteilige Pflegegeld 60 % aus 430,00 Euro = 258,00 Euro

Ergänzender Hinweis: Verbleibt nach Abzug der Pflegesachleistung weniger ein Drittel des ursprünglichen Pflegegeldes, kann dieses als Hilfe zur Pflege nach § 66 Abs. 2 SGB XII im Rahmen der Sozialhilfe aufgestockt werden. Dies wird dann allerdings nur abhängig vom Einkommen und Vermögen gewährt.

Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

Ist die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, können die Kosten für eine Ersatzpflege für längstens vier Wochen (= 28 Tage) jährlich bei der Pflegekasse beantragt werden.

Die Aufwendungen der Pflegekassen können sich seit 01.07.2008 jährlich auf bis zu 1.470,00 Euro, seit 01.01.2010 auf bis zu 1.510,00 Euro und ab 01.01.2012 auf bis zu 1.550,00 Euro belaufen.

Die Leistungen der Verhinderungspflege können neben den Leistungen der Kurzzeitpflege und den zusätzlichen Betreuungsleistungen in Anspruch genommen werden.

Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht erbracht werden, beispielsweise während pflegebedingten Anpassungen des Wohnumfeldes, können die Kosten für eine Pflege in einer vollstationären Einrichtung für längstens vier Wochen (= 28 Tage) jährlich bei der Pflegekasse beantragt werden.

Die Aufwendungen der Pflegekassen können sich seit 01.07.2008 jährlich auf bis zu 1.470,00 Euro, seit 01.01.2010 auf bis zu 1.510,00 Euro und ab 01.01.2012 auf bis zu 1.550,00 Euro belaufen.

Seit Juli 2008 kann für zu Hause gepflegte Kinder bis 18 Jahre auch eine Kurzzeitpflege in geeigneten Behinderteneinrichtungen beantragt werden.

Die Leistungen der Kurzzeitpflege können neben den Leistungen der Verhinderungspflege und den zusätzlichen Betreuungsleistungen in Anspruch genommen werden.

Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI)

Pflegebedürftige und Personen unterhalb der Pflegestufe I mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt werden, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen.

Die Kosten hierfür betragen bis zu 100,00 Euro monatlich (Grundbetrag) oder bei einem durch den MDK bestätigten höheren Bedarf bis zu 200,00 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Damit können verschiedene qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen, insbesondere Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder niedrigschwellige Betreuungsangebote durch zugelassene Träger, in Anspruch genommen werden.

Wird der Betrag nicht innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen können neben den Leistungen der Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden.

Hinweis: Bei behinderten, pflegebedürftigen Kindern können also bei Verhinderung und zur Entlastung der Pflegeperson sowohl Verhinderungs- und Kurzzeitpflege als auch zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch genommen werden.

Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung (§ 40 SGB XI)

Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die die Pflege erleichtern, Beschwerden des Pflegebedürftigen lindern oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.

Hilfsmittel werden in der Regel nur leihweise überlassen und sind, wenn sie nicht mehr benötigt werden, der Pflegekasse zurückzugeben.

Volljährige müssen eine Zuzahlung von 10 %, höchstens jedoch 25,00 Euro je Hilfsmittel, leisten, wenn sie nicht ohnehin von Zuzahlungen befreit sind.

Ergänzend kann die Pflegekasse einen Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, wenn dadurch die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe des Zuschusses ist begrenzt auf einen Betrag von 2.557,00 Euro je Maßnahme. Auch hier wird ein angemessener Eigenanteil festgesetzt.

Eine solche Maßnahme wird jedoch sehr streng ausgelegt. So ist der behinderten- und damit „pflegegerechte” Umbau einer gesamten Wohnung (z. B. breitere Türen, höhenverstellhöhenverstellbare Küche, bodenebene Dusche etc.) bereits als eine Maßnahme anzusehen. Nur, wenn sich im Lauf der Zeit die gesundheitliche Situation des Pflegebedürftigen verändert, kann für eine neue Maßnahme ein neuer Zuschuss beantragt werden.

Ergänzender Hinweis: Für die restlichen ungedeckten Kosten eines behindertengerechten Wohnungsumbaus können auch Eingliederungshilfeleistungen im Rahmen der Sozialhilfe in Betracht kommen. Diese werden dann allerdings nur abhängig vom Einkommen und Vermögen gewährt. Mehr Informationen finden Sie im Merkblatt Eingliederungshilfe.

Vollstationäre Pflege (§ 43 und § 43 a SGB XI)

Wenn eine häusliche Pflege nicht oder nicht mehr in Betracht kommt, besteht ein Anspruch auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XII oder vollstationäre Pflege in einer Behinderteneinrichtung nach § 43 a SGB XII.

Die Höhe der monatlichen vollstationären Pflegeleistung beträgt:

Die Pflegekassen können auch hier in besonderen Einzelfällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übernehmen, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt (sogenannte Pflegestufe III+).

Achtung: An den Kosten für die vollstationäre Pflege in einer Behinderteneinrichtung übernimmt die Pflegekasse unabhängig von der vorliegenden Pflegestufe nur 10 % der Gesamtkosten, maximal jedoch 256,00 Euro monatlich.

Stand: Januar 2010

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 Merkblatt zur Pflegeversicherung in Deutschland

Weitere Informationen finden Sie auch in der Broschüre der BAG Selbsthilfe in Zusammenarbeit mit dem BKK Bundesverband:

 „Informationen – Unterstützung – Entlastung”
Handlungshilfe für Familien mit Kindern mit einem dauerhaften und komplexen Pflegebedarf

Pflegeversicherung in Österreich

Auch in Österreich besteht ein Anspruch auf Pflegegeld. Es soll pflegebedürftigen Menschen die erforderliche Betreuung und Pflege sichern und darüber hinaus ihre Möglichkeiten verbessern, ein selbstbestimmtes und nach den persönlichen Bedürfnissen orientiertes Leben zu führen.

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen dem Pflegegeld nach dem Bundespflegegeldgesetz (BPGG) und dem Pflegegeld nach den Pflegegeldgesetzen der Bundesländer.

Pflegegeld nach dem Bundespflegegeldgesetz (BPGG)

Pflegegeld erhält derjenige,

• der aufgrund einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung oder einer Sinnesbehinderung ständig Betreuung und Hilfe in einem Mindestausmaß von mehr als 60 Stunden monatlich bedarf,
• bei dem dieser Zustand mindestens 6 Monate andauert und
• dessen gewöhnlicher Aufenthalt im Inland (Österreich) liegt.

Zuständigkeit

Für die Beurteilung des Pflegeaufwandes und die Auszahlung des Pflegegeldes sind in folgender Rangordnung zuständig:

1. der jeweilige Unfallversicherungsträger: für Bezieher einer Vollrente aus der Unfallversicherung sowie für Schüler und Studenten, wenn der Pflegegeldanspruch auf einen Arbeits-(Dienst)unfall oder eine Berufskrankheit zurückgeht
2. der jeweilige Pensionsversicherungsträger: für Pensionsbezieher
3. die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter oder sonstige Organe des Bundes: für Beamte in Ruhestand und deren Hinterbliebene
4. das Bundesamt für Soziales und Behindertenwesen: für dortige Rentenbezieher und
5. die Länder (Bezirkshauptmannschaft bzw. Magistrat) in allen anderen Fällen, in denen keine Leistung nach bundesgesetzlichen Vorschriften bezogen wird (z. B. für die mitversicherte Gattin eines Pensionisten).

Besteht ein Anspruch bei mehreren Stellen (z. B. Unfall- und Pensionsversicherungsträger), wird die Auszahlung des Pflegegeldes nur von einer Stelle vorgenommen.

Pflegestufen

Das Ausmaß des Pflegegeldes richtet sich nach dem Pflegebedarf. Es sind 7 Stufen vorgesehen, je nach Höhe des erforderlichen Pflegebedarfs. Seit 01.01.2011 gelten folgende Beträge:

Die Gewährung ist abhängig von einem Antrag des Pflegebedürftigen, des gesetzlichen Vertreters, von Familienmitgliedern oder von Haushaltsangehörigen.

Die Auszahlung erfolgt monatlich im Nachhinein.

Aufenthalt in einem Pflegeheim

Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim auf Kosten oder unter Kostenbeteiligung eines Landes, einer Gemeinde oder eines Sozialhilfeträgers werden zur Deckung der Verpflegungskosten höchstens 80 Prozent des monatlichen Pflegegeldes an den Kostenträger überwiesen.

Der pflegebedürftigen Person wird für diese Zeit ein monatliches Taschengeld gewährt.

Pflegegeld nach anderen Vorschriften

Für alle anderen als die bisher genannten Personen wird das Pflegegeld in den neun Pflegegeldgesetzen der Bundesländer gleichartig geregelt. Pflegebedürftige Menschen, die unter den Geltungsbereich des Landespflegegesetzes fallen (z. B. berufstätige Personen, mitversicherte Angehörige), können ihren Antrag bei der zuständigen Bezirkshauptmannschaft stellen. Diese zahlt das Landespflegegeld aus.

Stand: Februar 2011

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